DİKKATE ALINMASI GEREKEN GENEL HUSUSLAR
Temel prensipler
Teşhis, mümkünse ilk önce hastaların kendileriyle konuşulmalıdır.
Hastayla ilk temastan kesin tedaviye kadar mümkün olduğunca aynı hekim sorumludur. Bu, hastanın birkaç tedavi yöntemi seçeneği arasında sakince karar verebileceği, gerçekten bilgilendirilmiş onam (hasta ve çalışan güvenliğinin hukuki boyutunun yasal süreçler doğrultusunda gelişmesi için hastanın bilgilendirmesi ve rızasının alınmasıdır) sağlar. Sorumlu hekimin değişebileceği bir durum ortaya çıkarsa, hasta ile olan ilişkisini bozmamaya özen gösterilmelidir.
Tanının tartışılacağı yer dikkatli bir şekilde seçilmeli ve hastaların gerektiğinde duygularını tam olarak ifade edebilecekleri bir mahremiyet ortamı sağlanmalıdır. Teşhis hiçbir şekilde telefonla, koridordan geçerken veya halka açık herhangi bir yerde iletilmemelidir. Tanısı telefonda söylenen hastaların %55’inin olumsuz duygu ifade ettiği bildirilmiştir. Teşhisi düşüncesizce söylenen hastalar ve aileleri, hekimin düşüncesizliği asla unutmayabilir.
İlk görüşmeden itibaren hekimler doğruyu tutarlı bir şekilde söylemeye çalışmalı ve o anda sahip oldukları kadar çok bilgi vermelidir. Doğrulanmamış bilgilerle teşhis koymayın. Kanserin “şüphesinden” veya “olasılığından” başlayın ve kesin bir teşhis konulduktan sonra gerçekleri doğru bir şekilde anlatın.
Doğru açıklama gerekli olsa da, hastanın durumunu düşünmeden hastayı gerçeklerle karşı karşıya bırakmayın. Gerçekleri gerektiği kadar açık ve basit bir şekilde açıklamaya hazır olun. Hastaların her şeyle kendi başlarına baş etmelerini beklemeyin.
Hastalara bazen “İlerlemiş bir kanseriniz var ve yapabileceğim bir şey yok.” denilebiliyor. “Sizin durumunuzda kişiler için etkili bir tedavi yok.” Hekim tarafından sergilenen böylesine acımasız bir tutum, hastalarda umut kaybına, öfkeye, teslimiyete ve yabancılaşma duygusuna neden olur. Hekimler sözlü ifadeleri veya tavırlarıyla hastalarda hem umut hem de umutsuzluk yaratabileceklerini bilmelidirler. Hekimler böyle bir ifadeyle hastayı terk etmek yerine destekleyici bakım da dahil olmak üzere diğer olumlu özellikleri sunmalıdır.
Tanıyı iletmek ve kötü haber vermek genellikle bir poliklinikte yapılır. Açıklama için yeterli zaman kullanılmalı ve müteakip değerlendirme gereklidir. Hastalar çok endişeli olduklarında sorumlu hekim psikiyatristlere ve psikologlara başvurmalıdır. Poliklinikteki tüm görevleri tamamladıktan sonra hastalarla başka bir vesileyle konuşmak veya kanser teşhisinin açıklandığı gün tekrar telefonla konuşarak teşvik etmek gibi seçenekler bazen çok etkili olabilir.
Hastalar hekimlere karşı çekingenlik gösterir ve bazen onlardan korkar. Bu nedenle bazı hastalar, tanıları söylendiğinde duygularını ifade edemezler veya hekimin anlattıklarına uymaları gerektiğine inanarak hekime soru soramazlar. Bununla birlikte, bazı hastalar hemşirelerle konuşurken daha açık sözlü olma eğilimindedir ve onlara teşhisleri hakkında sorular sorabilir. Bu nedenle hekimlerin gerçek duygu ve şikayetleri hemşireler aracılığıyla duyması önemlidir. Bu durumda hekimler ve hemşireler arasındaki işbirliği çok önemlidir.
Tüm detayları tek seferde açıklamak için acele etmeyin. Tanıyı adım adım tartışmak için hastalarla birkaç görüşme yapılması önerilir. Kendinizi hastanın yerine koymak ve hastanın tepkilerini erken yargılamamak önemlidir.
Aileye Yaklaşımlar
Prensip olarak, hastalara söylenmeden önce aile üyelerine kanser teşhisi söylenmemelidir. Hastanın tanıdan habersiz kalmasını isteyen aileler, “hastanın korku ya da şok nedeniyle intihar edebileceğinden” endişe duyabilir. Bununla birlikte, böyle bir risk, genel olarak düşünülenden (3) çok daha düşüktür, ancak riskin sürekli olarak dikkate alınması gerekir.
Hasta hastaneye sevk edildiğinde ve başka bir hastanede sadece ailesine tanı söylendiğinde, hastaya gerçeğin söylenmesine şiddetle karşı çıkıyorsa, aile tekrar tekrar fikrini değiştirmeye teşvik edilmeli, gerektiği kadar zaman ayırılmalıdır. Bu gibi durumlarda, eski moda yaklaşımları için ilk hekimleri suçlamamak önemlidir, çünkü hasta ile hekimler arasındaki ilişki bozulabilir.
Aileler kanser tedavisinde çok önemli bir rol oynamaktadır. Kanser kesin olarak teşhis edildiğinde, ideal olarak hastaya ve ailesine birlikte açıklama yapılmalıdır. Hasta aileye göre öncelikli olsa da hastanın durumunu aileye mümkün olduğunca doğru bir şekilde bildirmek çok önemlidir.
Aileler bazen hastalardan daha tedirgin olurlar ve açıklamayı tam olarak hatırlayamazlar veya anlayamazlar. Bu nedenle, ‘aileler teşhisle ilgili kötü bir haber aldıklarında iyi olacak, çünkü onlar hasta değil’ diye düşünmeyin. Gerektiğinde ailelere de destek olunmalıdır. Sorumlu hekimlerin tavsiye için bir psikiyatriste danışması genellikle yararlıdır.
Hastalara Teşhislerini Anlatacak Öğrenme Becerileri
Hastalara kanser tanılarını doğru ve dürüst bir şekilde anlatabilmek için, kötü haberlerin duyarlı bir şekilde iletilebilmesi ve tanı netleştikten sonra hastalara destek verilebilmesi için gerekli becerilerin kazanılması hayati önem taşımaktadır. Bu becerileri öğrenmeden doğruyu söylemek, ameliyat sonrası yönetimi öğrenmeden ameliyat yapmak gibidir. Deneyimli hekimlerin polikliniklerini gözlemlemek veya kanser hastalarından bilgilendirilmiş onam alma yöntemleri becerilerin geliştirilmesinde faydalı olabilir.
KANSER TANISI BİLDİRİLEN HASTALARIN PSİKOLOJİK TEPKİLERİ VE BU HASTALARA DESTEK VERİLMESİ
Stres Reaksiyonlarıyla İlişkili Faktörler
Aşağıdaki risk faktörlerinin, tanı konulduktan sonra hastaların stres reaksiyonları ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (6).
- Tanı anında birçok semptomun olması
- Ailevi sorunları olan hastalar ( örn. evlilik. )
- Çevredeki insanlardan yetersiz destek görmemesi
- Hastalar doktorlarının destekleyici olmadığını düşünmesi.
- Psikiyatrik bozukluk öyküsü olan hastalar (özellikle depresyon).
- Endişeli olma eğiliminde olan hastalar.
- Kötümser hastalar.
Bu faktörlerin değerlendirilmesi hastanın seyrini takip etmede faydalı olabilir.
Kanser Teşhisi Alındıktan sonra Görülen Psikolojik Tepkiler
Holland ve Rowland, kanser teşhisi konan hastaların genel tepkilerinin aşağıdaki faz modelini geliştirmiştir.
- Birinci aşama: Erken reaksiyon dönemi/ birkaç gün içinde
Hastalar bilgilere inanmazlar veya gerçekleri geçici olarak inkar ederler. Bazı hastalar geriye dönük olarak bu dönemi ‘Aklım sanki bunlar başıma gelmiyormuş gibi işlevini yitirdi’ olarak tanımlar. Ya da ‘korktuğum şey başıma geldi’. diye düşünerek umutsuzluk yaşayabilir.
- İkinci aşama: Sıkıntı dönemi / 1–2 hafta sonra
Hastalar tekrar tekrar anksiyete, depresyon, uykusuzluk, iştah kaybı veya konsantrasyon azalması gibi semptomlar geliştirir. Belirgin kaygı ve azalan konsantrasyon nedeniyle hastalar tekrar tekrar aynı soruları sorarlar.
- Üçüncü aşama: Adaptasyon dönemi / 2 hafta – 1 ay, bazen 3 ay sonra
Hastalar gerçekle yüzleşir ve yeni duruma uyum sağlamaya başlar veya uyum sağlamaya çalışır. 112 hasta üzerinde yapılan bir araştırma, şoku atlatmak için 1 aydan fazla süreye ihtiyaç duyan 11 hastanın 9’unun erken mide kanseri olduğunu göstermiştir (8). Bu, şok derecesinin veya şoku atlatmak için gereken sürenin her zaman hastalığın evresi veya prognozu ile ilişkili olmadığını gösterir.
Kaygı ve depresyon
Anksiyete ve depresyon, durumlarına uyum sağlayamayan hastalarda en sık görülen belirtilerdir. Teşhisten 1 ay sonra bile anksiyete ve depresif belirtiler (anksiyete hali, gelecekten umutsuzluk, sinirlilik, korku, uykusuzluk ve iştahsızlık gibi) görüldüğünde bunları ‘hasta kanser olduğu için doğal tepkiler’ olarak düşünmeyin. Hastaların psikolojik durumu büyük bir özenle desteklenmelidir. Bu semptomlar kanser hastalarında çok önemli problemlerdir ve onlara yeterli zaman verilmelidir.
Psikolojik Desteğin Önemi
Hekimler, tanının açıklandığı anda hastalarına, her zaman psikolojik olarak destek olmaya hazır olduklarını açıkça söylemelidir. Uyum bu şekilde güçlendirildiğinde, hastalar tanı hakkında bilgilendirildikten sonra nadiren psikolojik olarak belirgin şekilde dengesiz hale gelirler. Ancak, hastanın yalnızca sorumlu hekim tarafından desteklenmesi yetersiz görüldüğünde veya psikiyatristler/psikologlar tarafından tedavi edilmesinin daha uygun olduğu düşünüldüğünde veya hastanın psikolojik durumunun anlaşılmasının zor olduğu durumlarda, ruh sağlığı uzmanları ile derhal temasa geçilmesi ve uygun önlemler konusunda konsültasyon yapılması yararlıdır.
Bu şu durumlarda geçerli olabilir:
- Hastanın bir psikiyatrik bozukluk öyküsü var.
- Hastanın intihar etme riski yüksektir.
- Hastalar, hipnotiklerle hafifletilmeyen uykusuzluktan muzdariptir.
- Tutum veya davranışta daha önce gözlemlenmemiş değişiklikler vardır.
- Hastalar depresif olmaktan, umutsuzluk/çaresizlikten, kaygıdan ya da asabiyetten yakınırlar.
- Hastalar prognoz konusunda çok endişelidir.
SONUÇ
Doğruyu söylemek, kanser tedavisinde ilk adımdır ve modern tıp pratiğinde esas kabul edilir. Doktor-hasta iletişiminin kalitesini artırmak için; tanının açıklanması ve hastanın psikolojik tepkilerinin anlaşılması ve gerekli desteğin sunulması sırasında dikkat edilmesi gereken genel hususlara odaklanarak hazırlanmıştır.
KAYNAKLAR:
Oken D. What to tell cancer patients. A study of medical attitudes, JAMA, 1961, vol. 175 (pg. 1120-8)